Questionnaire de pré-évaluation initial

Section 1 – Santé générale

Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique pour tous.

Une pratique habituelle d’activité physique entraine des avantages indéniables; la majorité des gens devrait être physiquement actif chaque jour de la semaine. La PLUPART des gens peuvent faire de l’activité physique en toute sécurité. Ce questionnaire vous permettra de savoir s’il est nécessaire de demander l’avis de votre médecin OU d’un spécialiste de l’activité physique avant de devenir plus physiquement actif.

Prénom, nom

Courriel

# Téléphone

Sexe

Homme Femme

Àge

Poids (Précisez Kg ou Lbs)

Taille (Précisez Mètres ou Pieds)

Êtes-vous vétéran des FAC?

Oui Non

Est-ce que la date de votre rendez-vous est déjà planifié?

Oui Non - Passez à la section 1

Si oui avec qui?

Avez-vous déjà un dossier avec un moniteur de conditionnement physique au centre des sports?

Oui Non

Section 1 - Santé générale

1.1 - Ressentez-vous de la douleur à la poitrine au repos ou au cours de vos activités quotidiennes, OU lorsque vous faites de l’activité physique?

Oui Non

1.2 - Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liées à des étourdissements OU avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois? Répondez non si vos étourdissements étaient liés à de l’hyperventilation (y compris pendant un exercice physique intense).

Oui Non

1.3 - Avez-vous déjà été diagnostiqué d’une autre maladie chronique (autre qu’une maladie cardiaque ou d’hypertension)

Oui Non

1.4 - Prenez-vous présentement des médicaments prescrits pour une maladie chronique?

Oui Non

1.5 -Avez-vous présentement des problèmes osseux, articulaires, ou de tissus mous (muscle, ligament, ou tendon) qui pourraient être aggravés par une augmentation d’activité́ physique? Répondez non si vous avez déjà eu un problème dans le passé, mais qui ne limite pas votre pratique d’activité physique présente

Oui Non

1.6 - Votre médecin, vous a-t-il déjà̀ dit que vous ne devriez pas faire d’activité́ physique sans supervision médicale?

Oui Non

1.7 - Pour les femmes seulement : Est-ce que vous êtes enceintes?

Oui Non

Section 2 - Questions de suivi de votre état de santé

1 - Souffrez-vous d’arthrite, d’ostéoporose ou de problème de dos?

Oui Non - Passez à la question 2

1a. - Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par OUI ou NON un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

Oui Non

1b. - Souffrez-vous de problèmes articulaires causant de la douleur, d’une récente fracture ou d’une fracture causée par l’ostéoporose ou le cancer, d’un déplacement de vertèbres (p. ex. spondylolisthésis) ou de spondylolyse (fissure dans l’arc OUI ou NON osseux à l’arrière de la colonne vertébrale)?

Oui Non

1c - Avez-vous reçu des injections de stéroïdes ou pris des comprimés de stéroïdes pendant plus de 3 mois?

Oui Non

Questions 2 - Avez-vous actuellement le cancer?

Oui Non - Passez à la question 3

2a - Votre diagnostic de cancer comprend-il l’un des types suivants : cancer du poumon ou bronchique, myélome multiple (cancer des plasmocytes), de la tête ou du cou?

Oui Non

2b - Suivez-vous présentement un traitement contre le cancer (comme la chimiothérapie ou la radiothérapie)?

Oui Non

Questions 3 - Êtes-vous atteint d’une maladie cardiaque ou cardiovasculaire? Cela comprend la maladie coronarienne, l’insuffisance cardiaque et l’arythmie cardiaque

Oui Non - Passez à la question 4

3a - Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

Oui Non

3b - Avez-vous un battement de cœur irrégulier qui nécessite la surveillance d’un médecin (si vous êtes atteint, par exemple, de fibrillations auriculaires ou de contractions ventriculaires prématurées)?

Oui Non

3c - Souffrez-vous d’une insuffisance cardiaque chronique?

Oui Non

3d - Avez-vous reçu un diagnostic de maladie coronarienne (cardiovasculaire) et n’avez pas fait d’activité́ physique régulièrement au cours des deux derniers mois?

Oui Non

Questions 4 - Faites-vous de l’hypertension artérielle?

Oui Non - Passez à la question 5

4a - Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

Oui Non

4b - Votre pression sanguine au repos, avec ou sans médicaments, est-elle égale ou supérieure à 160/90 mm Hg? (Répondez oui si vous ignorez quelle est votre pression sanguine au repos.)

Oui Non

Questions 5 - Êtes-vous atteint d’un trouble métabolique? Ceci inclut le diabète de type I, le diabète de type II ou le prédiabète

Oui Non - Passez à la question 6

5a - Avez-vous souvent de la difficulté à contrôler votre taux de sucre dans le sang avec des aliments, des médicaments ou d'autres traitements médicaux prescrits?

Oui Non

5b - Souffrez-vous souvent de signes et symptômes de bas niveau de sucre sanguin (hypoglycémie) après l'exercice et/ou pendant les activités de la vie quotidienne? Les signes d'hypoglycémie peuvent inclure des tremblements, de la nervosité́, de l'irritabilité inhabituelle, de la transpiration anormale, des étourdissements, de la confusion mentale, de la difficulté́ à parler, de la faiblesse, ou de la somnolence.

Oui Non

5c - Présentez-vous des signes ou des symptômes de complications liées au diabète, comme une maladie cardiaque ou vasculaire ou des problèmes affectant les yeux, les reins OU la sensation de vos orteils et de vos pieds?

Oui Non

5d - Êtes-vous atteint d’un autre trouble métabolique, comme le diabète gestationnel, une maladie rénale chronique ou des troubles hépatiques?

Oui Non

5e - Anticipez-vous de participer dans une activité́ physique, qui est pour vous, d’intensité anormalement plus élevée (ou vigoureuse) que d’habitude dans un avenir proche?

Oui Non

Questions 6 - Avez-vous des problèmes de santé mentale ou des difficultés d’apprentissage? Ceux-ci comprennent la maladie d’Alzheimer, la démence, la dépression, les troubles anxieux, les troubles alimentaires, les troubles psychotiques, la déficience intellectuelle et le syndrome de Down.

Oui Non - Passez à la question 7

6a - Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

Oui Non

6b - Souffrez-vous AUSSI de problèmes de dos affectant vos nerfs ou vos muscles?

Oui Non

Questions 7 - Souffrez-vous de problèmes respiratoires? Ces problèmes comprennent la maladie pulmonaire obstructive chronique, l’asthme et l’hypertension artérielle pulmonaire.

Oui Non - Passez à la question 8

7a - Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

Oui Non

7b - Votre médecin vous a-t-il déjà dit que le niveau d’oxygène de votre sang est bas quand vous êtes au repos ou que vous faites de l’exercice, ou que vous avez besoin d’une oxygénothérapie?

Oui Non

7c - Si vous êtes asthmatique, ressentez-vous présentement des symptômes de serrement de la poitrine, de respiration sifflante, de respiration laborieuse ou de toux persistante (plus de 2 jours par semaine), ou avez-vous utilisé votre médicament de secours plus de 2 fois la semaine dernière?

Oui Non

7d - Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous faisiez de l’hypertension dans les vaisseaux sanguins de vos poumons?

Oui Non

Questions 8 - Avez-vous une lésion de la moelle épinière? Cela peut comprendre une tétraplégie ou une paraplégie

Oui Non - Passez à la question 9

8a - Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

Oui Non

8b - Avez-vous souvent, au repos, une tension artérielle assez faible pour causer des étourdissements, le vertige ou une syncope?

Oui Non

8c - Votre médecin vous a-t-il déjà̀ dit que vous présentez des accès soudains d’hypertension artérielle (connus sous le nom de dysréflexie autonome)?

Oui Non

Questions 9 - Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral? Cela inclut un accident ischémique transitoire

Oui Non - Passez à la question 10

9a - Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l’aide de médicaments ou d’autres traitements prescrits par un médecin? (Répondez non si présentement vous ne prenez pas de médicaments et ne suivez pas d’autres traitements.)

Oui Non

9b - Avez-vous de la difficulté à marcher ou à vous déplacer?

Oui Non

9c - Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral ou une défaillance nerveuse ou musculaire au cours des 6 derniers mois?

Oui Non

Questions 10 - Êtes-vous atteint d’un trouble médical non mentionné ci-dessus ou d’au moins deux troubles médicaux?

Oui Non

10a - Vous êtes-vous évanoui, avez-vous fait une syncope ou avez-vous perdu connaissance par suite d’une blessure à la tête au cours des 12 derniers mois, OU vous a-t-on diagnostiqué d’une commotion cérébrale au cours des 12 derniers mois?

Oui Non

10b - Êtes-vous atteint d’un trouble médical qui n’est pas mentionné ci-dessus (comme l’épilepsie, des troubles neurologiques ou des problèmes de reins)?

Oui Non

10c - Êtes-vous atteint de deux, ou plus que deux, troubles médicaux?

Oui Non

Symptômes majeurs ou signes de la maladie cardio-pulmonaire

2.1 - Ressentez-vous de la douleur, de l’inconfort au niveau de la poitrine, du cou, de la mâchoire, des bras ?

Oui Non

2.2 - Avez-vous un souffle court au repos ou lors d’un effort modéré, ou anormalement longtemps après un effort prolongé ?

Oui Non

2.3 - Est-ce qu’il vous arrive de vous réveiller essoufflé la nuit ?

Oui Non

2.4 - Est-ce que vous souffrez d’apnée du sommeil?

Oui Non

2.5 - Avez-vous de l’œdème dans les chevilles de façon importante et/ou constante?

Oui Non

2.6 - Ressentez-vous des palpitations ou de la tachycardie de façon très fréquente ou de plus en plus récurrente?

Oui Non

2.7 - Souffrez-vous de claudications intermittentes ? (Douleur/pression aux mollets lors d’un effort physique)

Oui Non

2.8 - Avez-vous un souffle au cœur connu avec restriction médicale?

Oui Non

2.9 - Ressentez-vous de la fatigue inhabituelle ou avez-vous un souffle court dans les activités habituelles?

Oui Non

Facteurs de risque majeurs de la maladie cardio-vasculaire

3.1 - Pour les femmes seulement : êtes-vous post ménopausée sans hormonothérapie?

3.2 - Est- ce que votre père ou l’un de vos frères est mort subitement ou a été victime d’un infarctus avant l’âge de 55 ans?

3.3 - Est-ce que votre mère ou l’une de vos sœurs est morte subitement ou a été victime d’un infarctus avant l’âge de 65 ans?

3.4 - Êtes-vous traité pour des problèmes de cholestérol?

3.5 - Est-ce que vous fumez plus d’une cigarette par jour ?

3.6 - Faites-vous au moins 3 x 30 minutes d’activités physique modérée ou élevée par semaine, et ce, depuis au moins 3 mois ?

Objectif

Activités phyisque pratiquées

Fréquence par semaine

Durée moyenne à chaque séance

Intensité

Niveau d'activité physique

Selon vous, est-ce que la qualité de votre alimentation peut être un obstacle à l’atteinte de vos objectifs et à la pratique d’activité physique?

Oui Non

Si oui, précisez

Selon vous, est-ce que la qualité de votre sommeil peut être un obstacle à l’atteinte de vos objectifs et à la pratique d’activité physique?

Oui Non

Est-ce que votre niveau de stress affecte votre quotidien?

Oui - Précisez dans la case suivante Non - Passez à la prochaine question

Précisez en quoi le stress affecte votre quotidien

Est-ce que vous prenez des médicament(s)?

Oui Non

Le nom de vos médicaments

Description de vos douleur(s) musculo-squelettiques(s)

Ressentez-vous des douleur(s) / inconfort(s) musculo-squelettiques(s) ?

Oui - Veuillez répondre à la question suivante Non

Si oui, indiquez les régions de vos douleurs

Politique plans d'entraînement*

Je confirme avoir lu la POLITIQUE ENCADRANT LES PLANS D’ENTRAÎNEMENT PERSONNALISÉS AVEC UN MONITEUR DE CONDITIONNEMENT PHYSIQUE

*Requis

Avis de confidentialité

Je confirme avoir lu l'AVIS DE CONFIDENTIALITÉ.

Déclaration de consentement

En m'inscrivant à ce programme ou à cette activité, je consens à la collecte et à l'utilisation de mes informations personnelles comme décrit dans l'avis de confidentialité ci-dessus.

* requis

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