Forme de départ

Nom de famille

* requis

Prénom

* requis

Numéro de service

* requis

Numéro une FC

Rang

Élément

Date de naissance

jjmmaaaa

Adresse résidentielle courante

Nouvelle adresse résidentielle

Numéro de téléphone

Courriel

* requis

Statut du membre

Raison de l'autorisation de sortie

Date de mutation officielle date de sortie

jjmmaaaa

Membre honoraire

Oui Non

Une année d'adhésion gratuite pour les membres en voie de libération uniquement

Avis de confidentialité

Je confirme avoir lu l'AVIS DE CONFIDENTIALITÉ.

Accord de consentement

CONSENS À LA COLLECTE ET À L'UTILISATION DE MES INFORMATIONS PERSONNELLES TELLES QUE DÉCRITES DANS L'AVIS DE CONFIDENTIALITÉ CI-DESSUS.