Répertoire des formulaires

Formulaire 7000-1, demande d’avance pour frais médicaux ou dentaires 

• Utilisation : pour les frais médicaux de plus de 400 $ qui nécessitent un paiement à l’avance 
• Exigences : 
  • Avance minimale de 400 $ 
  • Estimation de coûts requise pour les montants supérieurs à 500 $ 
  • Remboursement dans les 6 mois (9 mois pour les grossesses) 
  • Estimation de coûts ou facture du fournisseur requise 
• Envoi par courriel : [email protected] 
• Information supplémentaire requise : formulaire DND 432 rempli 

Formulaire DND 432, demande d’avance comptable de fonds publics 

• Le formulaire 7000-1 doit également être soumis afin d’obtenir une avance auprès du service des finances. 
• La ou le militaire doit rembourser l’avance comptable après rectification de la demande de remboursement de soins de santé. 
• Étant donné qu’il s’agit d’une avance comptable, il se peut que la ou le militaire doive fournir des renseignements actualisés sur la procédure de demande de remboursement pour les coûts payés au moyen de l’avance.

Formulaire annuel d’attestation de l’état de préparation médicale du personnel 

• Ce formulaire est fourni par la commis aux documents médicaux. 
• Il doit être signé et soumis au cours du mois de naissance pour remplir la partie médicale de la vérification annuelle de l’état de préparation du personnel. 
• Il couvre l’ensemble de la période d’examen. 
• Attestation Form - EN | Formulaire d’attestation - FR 

DND 4943, questionnaire d’examen médical périodique 

• Il s’agit d’un PDF à remplir qui remplace le formulaire DND 2552.  
• Il fournit des renseignements permettant de déterminer les évaluations de santé préventives. 
• Il est possible de demander un suivi avec l’officier de liaison médicale des FAC (OLMFC) directement au moyen du formulaire. 
• Il doit être soumis avec l’attestation médicale annuelle pour l’ensemble des membres du personnel non navigant et du personnel navigant n’exerçant pas de fonctions de pilotage. 
• Il faut compter entre 5 et 10 minutes pour remplir le formulaire au mieux de ses capacités. 
• DND 4943 PHA Questionnaire - EN | DND 4943 Questionnaire d’examen médical périodique - FR 

DND 2552, questionnaire du patient

• Il est obligatoire pour les mises à jour de la catégorie médicale. 
• Les notes cliniques doivent être transmises à l’OLMFC. 
• Le formulaire est accessible dans le répertoire de formulaires de la Défense. 

DND 2452, examen de santé pour le personnel navigant et pour les pilotes 

• Il est obligatoire chaque année pour le personnel navigant et les pilotes qui occupent des positions de vol actif afin de conserver leur facteur d’aptitude au vol. 
• Il faut soumettre conjointement les résultats de l’examen médical, du test auditif et de l’examen de la vue du personnel navigant effectués par la ou le médecin de l’air. 
• Le formulaire est accessible dans le répertoire de formulaires de la Défense. 

CF 52, formule générale de demande d’indemnité 

• Ce formulaire sert pour divers remboursements de frais. 
• L’administration médicale le remplira en votre nom. 
• Veuillez inclure la preuve du paiement et de l’autorisation. 

Demandes de remboursement à MSH International 

• Portail en ligne : pshcp-msh.ca/a/register 
• Nom du formulaire : « MSH Comprehensive Claims Incurred Outside Canada » 
• Délai : environ 30 jours pour le remboursement 

DoD 2870 - Authorization for Disclosure of Medical Information 

• Ce formulaire est obligatoire pour obtenir les dossiers médicaux auprès des installations de traitement militaires. 
• Veuillez soumettre le formulaire à la réception de la clinique ou au service des dossiers médicaux. 
• Il autorise la divulgation de vos renseignements médicaux. 
• Vous pouvez envoyer le lien DoD Safe directement à la commis aux documents médicaux à l’adresse suivante : [email protected].

DND 4342, déclaration de santé des personnes à charge 

• Remplissez les sections 1 et 2 pour les prolongations. 
• La section 3 est requise pour les mutations à une autre mission en dehors des États-Unis. 
• Soumettez un formulaire par personne à charge. 

Annexe B du document 5020-66 

• Les parties 1 et 2 doivent être remplies et signées par la ou le militaire. 
• La signature de la conjointe ou du conjoint est requise le cas échéant. 
• Ce formulaire est obligatoire pour toutes les demandes d’évaluation. 

Administration médicale

Commis aux dossiers médicaux

FAC Agent de liaison médicale