Personne à charge sans accès à TRICARE

Scénarios dépendants

Ces scénarios reflètent les changements apportés à l'assureur principal et à l'assureur secondaire > > Note : En cas d'urgence, appelez le 9-1-1 ou rendez-vous à l'établissement d'urgence le plus proche. Si vous êtes bénéficiaire du programme TRICARE, contactez le 1-800-TRICARE (1-800-874-2273) dès que possible pour l'informer que vous vous trouvez aux urgences. Si vous n'êtes pas bénéficiaire du programme TRICARE, fournissez aux urgences vos coordonnées Canada Life/MSH International, mais informez-les qu'une facturation directe n'est peut-être pas possible.

• Scénario 1 - En attente de l'accès à TRICARE

  Mme F vient d'arriver à Washington, D.C., avec ses enfants et son conjoint de l'armée de l'air. Elle aura éventuellement accès à TRICARE, mais n'a pas encore terminé le processus d'inscription à DEERs et n'a donc pas encore reçu l'accès à la base. Elle pense avoir une infection urinaire et souhaite être évaluée.

   

  Suggestion :

  En l'absence de prestations TRICARE, Mme F bénéficie d'une couverture complète par le biais du Public Service Health Care Plan (PSHCP), administré aux États-Unis par MSH International. Toutefois, les prestations TRICARE prennent effet à la date du COS figurant dans le message d'affectation, et les personnes à charge peuvent également déposer des demandes de remboursement rétroactives auprès de TRICARE :

  1. Elle doit prendre rendez-vous dans une clinique locale (c'est-à-dire une clinique sans rendez-vous ou une clinique locale).
  2. Le clinicien évalue et prescrit un antibiotique.
  3. Mme F paie de sa poche les services de la clinique avant de la quitter, en conservant toutes les factures et tous les reçus.
  4. Mme F se rend dans une pharmacie locale pour faire remplir son ordonnance, paie de sa poche et conserve une copie de l'ordonnance et du reçu.
  5. Mme F soumet sa demande de remboursement pour l'accès à la clinique et les ordonnances à MSH International en utilisant le portail de MSH International OU si elle parvient, dans la mesure du possible, à obtenir l'accès à TRICARE, elle peut également faire une demande de remboursement manuelle par l'intermédiaire de TRICARE.
  6. Si MSH International renvoie une explication des prestations (EOB) avec un montant R70 (un montant qui peut tenir compte du coût plus élevé des soins médicaux aux États-Unis), les personnes à charge peuvent généralement réclamer ces montants par l'intermédiaire de CFSU(CS) ou CDLS(W), qui seront remboursés conformément aux instructions sur le service militaire à l'étranger (MFSI). Si elle choisit de demander un remboursement rétroactif via Tricare à une date ultérieure, elle devra ensuite demander le remboursement de la quote-part ou du partage des coûts via MSH International.
• Scénario n° 2 - Pas d'accès à TRICARE

  Mme P a accompagné son conjoint à New York dans le cadre d'un détachement des Nations unies. Elle n'aura pas accès aux centres de soins médicaux de l'armée américaine pendant son détachement et n'a donc pas accès à TRICARE. Elle est enceinte de 16 semaines et se demande comment payer l'accouchement le moment venu. 
  
  Proposition :
  En l'absence de prestations TRICARE, Mme P dépend de sa couverture globale par le biais du Public Service Health Care Plan (PSHCP), administré aux États-Unis par MSH International :

  1. Mme P devrait trouver un clinicien pour ses soins périnataux. Si possible, elle doit coordonner la facturation directe (électroniquement, par fax/email, ou autre) à MSH Int. par l'intermédiaire du directeur de la clinique (qui devra peut-être contacter MSH Int. pour obtenir de l'aide). Si la clinique n'est pas en mesure de facturer MSH Int directement (ce qui peut être un problème avec MSH International pour le moment), Mme P peut payer et faire une demande de remboursement plus tard via le portail de MSH International.
  2. Avant l'accouchement, Mme P devrait essayer d'obtenir du prestataire une prédétermination du coût de l'accouchement (y compris l'admission à l'hôpital si nécessaire). L'accouchement aux États-Unis est coûteux et si elle n'est pas en mesure de facturer MSH International directement, il peut lui être conseillé de demander une avance, par l'intermédiaire de son conjoint, à l'USFC(CS) ou au CDLS(W) pour payer l'accouchement. Le CDLS(W) avance 70 000,00 USD au conjoint de Mme P.
  3. L'enfant naît en bonne santé. L'hôpital établit une facture de 65 000,00 USD, que Mme P paie en utilisant l'avance reçue du CDLS(W).
  4. Mme P soumet ensuite une demande de remboursement sur le portail de MSH International afin d'obtenir le remboursement des 65 000,00 USD.
  5. MSH International rembourse à Mme P 60 000,00 USD pour les coûts de son accouchement. L'explication des prestations (EOB) mentionne un montant R70 de 5 000,00 USD.
  6. Mme P, par l'intermédiaire de son conjoint, verse le solde de l'avance à CDLS(W).
• Scénario n° 3 - Accès TRICARE et MTF - Soins ambulatoires

  M. Q a accompagné son épouse à Colorado Springs. Il possède une carte d'identité de personne à charge, a accès à la base et s'est inscrit au MTF. Il souhaite consulter un clinicien au sujet de sa douleur à l'épaule. Il prend rendez-vous avec un médecin de premier recours. 
  
  Suggestion :
  Avec l'accès à la MTF et les prestations TRICARE, TRICARE est l'assureur principal de M. Q ; le RSSFP, administré aux États-Unis par MHS International, est l'assureur secondaire. 

  1. M. Q est évalué à la clinique par un clinicien de soins primaires.
  2. Le clinicien prescrit un médicament pour soulager la douleur.
  3. M. Q quitte le cabinet du médecin et se rend à la pharmacie de la MTF pour récupérer ses médicaments.
  4. M. Q rentre chez lui. Il n'y a pas de facture pour les soins/médicaments reçus.
• Scénario n° 4 - Accès TRICARE et MTF - Référence à un spécialiste sur la base

  M. Q souffre toujours de douleurs à l'épaule et d'une perte fonctionnelle de l'amplitude des mouvements. Il consulte à nouveau son médecin au sujet de ses douleurs persistantes à l'épaule et une radiographie révèle une anomalie de l'épaule. Son clinicien l'adresse à un chirurgien orthopédique du MTF pour une consultation. 
  
  Suggestion :
  Avec l'accès au MTF et les prestations TRICARE, TRICARE est l'assureur principal de M. QQ et le RSSFP, administré aux États-Unis par MSH International, est l'assureur secondaire. 

  1. M. Q attend 72 heures pour que la demande soit approuvée par le gestionnaire des demandes d'information de la base.
  2. La demande étant approuvée, M. Q prend rendez-vous avec le Dr T, chirurgien orthopédiste de la base.
  3. M. Q se rend au rendez-vous et opte pour une intervention chirurgicale. La date de l'opération est fixée au MTF.
  4. L'opération se déroule bien. M. Q rentre chez lui le jour même (pas d'admission à l'hôpital). Le lieutenant-colonel Q raccompagne M. Q à son domicile. Il ne devrait y avoir aucune facture pour les soins/médicaments reçus puisque TRICARE devrait couvrir tous les aspects de ces soins.
• Scénario n° 5 - Accès TRICARE et MTF - Référence hors base

  Mme H. est affectée à Tacoma, WA, avec son conjoint de l'armée de l'air. Elle pense avoir des problèmes d'anxiété et de gestion du stress et prend donc rendez-vous avec son médecin traitant, le Dr L, à l'hôpital de la base. Le Dr L est lui aussi préoccupé. Mme H accepte d'être examinée par une assistante sociale, mais les services d'assistance sociale sont limités sur la base à ce moment-là. Le Dr L l'oriente donc vers une assistante sociale civile qui fait partie du réseau TRICARE à l'extérieur de la base.
  
  Suggestion :
  Avec l'accès à la MTF et les prestations TRICARE, TRICARE est l'assureur principal de M. Q et le RSSFP, administré aux États-Unis par MSH Int. est l'assureur secondaire. 

  1. Mme H attend 72 heures pour que la demande de prise en charge soit approuvée par le gestionnaire des demandes de prise en charge de la base.
  2. La demande étant approuvée, Mme H prend rendez-vous avec l'assistante sociale civile de la base.
  3. Mme H indique à l'assistante sociale que TRICARE doit être facturé directement (la clinique étant enregistrée dans le réseau TRICARE, la facturation directe à TRICARE ne devrait pas poser de problème).
  4. Mme H n'a pas d'autre assureur santé (OHI) - TRICARE ne reconnaît pas MSH Int comme OHI, Mme H n'a donc pas besoin de le préciser.
  5. Mme H est vue par l'assistante sociale. En outre, Mme H suit 10 séances supplémentaires jusqu'à ce que son traitement soit considéré comme terminé.
  6. Mme H reçoit une facture par courrier pour chaque séance de thérapie. Chaque séance de thérapie coûte 110 dollars, dont 80 dollars sont pris en charge par TRICARE, ce qui laisse à Mme H un ticket modérateur de 30 dollars.
  7. Mme H paie la quote-part de 30,00 USD à TRICARE, en conservant toutes les factures/reçus.
  8. Mme H soumet une demande de remboursement du ticket modérateur à MSH Int. et reçoit l'équivalent de 30,00 USD de leur part.
  9. S'il y a un montant R70 sur la facture de MSH Int., Mme H peut le réclamer par le biais de la section des réclamations de l'USFC(CS).
• Scénario n° 6 - Accès TRICARE et MTF - Admission dans un hôpital civil (accouchement)

  Mme B a accompagné son conjoint au Kansas et est enceinte de 16 semaines. Elle a été orientée hors de la base pour ses soins périnataux et consulte un médecin gynécologue-obstétricien inscrit au réseau TRICARE. Jusqu'à présent, TRICARE a pris en charge tous ses soins jusqu'à l'accouchement, car tous ses rendez-vous ont été considérés comme des services ambulatoires. Mme B doit subir une césarienne dans un hôpital civil et sait qu'elle devra être admise à l'hôpital (services hospitaliers). 
  
  Suggestion :
  LeKansas n'est PAS un État signataire d'un accordrégionalde soins de santé (RHCA) (seuls la Californie, la Géorgie, Hawaï, le Maryland, la Caroline du Nord, le Texas, la Virginie, Washington et le district de Columbia le sont). Dans ces États, TRICARE ne couvre généralement PAS les frais d'admission d'une personne à charge dans un MTF civil. Avec l'accès au MTF et les prestations TRICARE, TRICARE est l'assureur principal de Mme B pour tous les services ambulatoires (aucune admission à l'hôpital n'est requise). Toutefois, TRICARE ne prend pas en charge l'admission des personnes à charge dans les hôpitaux civils. 

  1. Étant donné que cela nécessite une admission à l'hôpital, TRICARE ne couvrira pas les coûts et le service de facturation de l'hôpital doit en être informé, car il pourrait essayer de facturer TRICARE par défaut. Ils peuvent toujours le faire, mais Tricare refusera très probablement de payer, et vous recevrez une facture de l'hôpital pour l'admission.
  2. Avant l'accouchement, Mme B devrait essayer d'obtenir du prestataire une prédétermination du coût de l'accouchement (y compris l'admission à l'hôpital si nécessaire). L'accouchement aux États-Unis est coûteux et, si elle ne peut pas facturer MSH Int. directement, il peut lui être conseillé de demander une avance, par l'intermédiaire de son conjoint, au CDLS(W) pour payer l'accouchement. Le CDLS(W) avance 70 000,00 USD au conjoint de Mme B.
  3. L'enfant naît en bonne santé. L'hôpital présente une facture de 65 000,00 USD, que Tricare refusera. Mme B paie l'hôpital en utilisant l'avance reçue de CDLS(W).
  4. Mme B soumet ensuite une demande de remboursement à l'aide du portail de MSH Int. afin d'obtenir le remboursement des 65 000 USD.
  5. MSH International rembourse à Mme B 60 000,00 USD pour les frais de son accouchement. La facture indique un montant R70 de 5 000,00 USD.
  6. Mme B réclame le montant R70 par le biais des fonds MFSI en soumettant sa demande à CDLS(W) Med Admin. Med Admin déduit le montant de R70 du solde de l'avance.
  7. Mme B, par l'intermédiaire de son conjoint, rembourse le solde de l'avance au CDLS(W).
• Scénario n° 7 - TRICARE et pas d'accès au MTF - Soins ambulatoires hors base

  M. T a accompagné son épouse à Tyndall, FL. Les personnes à charge n'étant pas prises en charge au MTF de la base, M. T reçoit tous ses soins de ressources civiles. M. T pense qu'il s'est blessé à la hanche en courant et aimerait que cela soit évalué au cabinet de son médecin, qui est enregistré sur le réseau TRICARE.
  
  Suggestion :
  Sans accès au MTF mais bénéficiant toujours des prestations TRICARE, TRICARE est l'assureur principal de M. T pour tous les services ambulatoires. Le RSSFP, géré aux États-Unis par MSH Int. est l'assureur secondaire.

  1. M. T prend rendez-vous avec son médecin civil, le Dr Z, qui est de préférence inscrit au réseau TRICARE. Il a retiré les informations relatives à son ancien régime d'assurance maladie de l'hôpital et leur a indiqué que TRICARE était l'assureur principal.
  2. M. T se rend à son rendez-vous.
  3. M. T reçoit par courrier la facture de son rendez-vous, qui s'élève à 300 USD, dont 280 USD sont pris en charge par TRICARE, ce qui laisse à M. T un ticket modérateur de 20 USD.
  4. M. T paie le ticket modérateur de 20,00 USD au prestataire, en conservant toutes les factures/reçus.
  5. M. T soumet une demande de remboursement du ticket modérateur à MSH Int. et reçoit l'équivalent de 20,00 USD de leur part.
  6. Si un montant de R70 figure sur la facture de MSH International, M. T peut le réclamer par l'intermédiaire de l'USFC(CS).
• Scénario n° 8 - Accès TRICARE et MTF - Admission au MTF (État RHCA)

  Mme C. a accompagné son conjoint à Norfolk (Virginie) et est enceinte de 16 semaines. Elle reçoit des soins périnataux sur la base et devrait accoucher à l'hôpital de la base. 
  
  Suggestion :
  La Virginie est un État signataire d'un accord de réciprocité en matière de soins de santé ( Reciprocal Health Care Agreement - RHCA ) (tout comme la Californie, la Géorgie, Hawaï, le Maryland, la Caroline du Nord, le Texas, la Virginie, Washington et le district de Columbia). Dans ces endroits, et dans ces endroits seulement, TRICARE couvre les frais d'admission d'une personne à charge dans un MTF militaire. Avec l'accès au MTF et les prestations TRICARE, TRICARE est l'assureur principal de Mme C pour tous les services ambulatoires (aucune admission à l'hôpital n'est requise) et les services hospitaliers (admission à l'hôpital). 

  1. Mme C accouche d'un bébé en bonne santé au MTF de base et est admise pendant 3 jours.
  2. Mme C et son bébé rentrent chez eux le 4e jour.
  3. TRICARE prend en charge les frais. Mme C reçoit de l'hôpital une facture de 65 USD pour « frais de séjour ». TRICARE ne couvre pas les frais de séjour (c'est-à-dire les repas), Mme C les paie donc.
  4. Mme C soumet ensuite une demande de remboursement sur le portail de MSH Int. pour obtenir le remboursement des 65 USD.
  5. MSH International rembourse à Mme C 65 USD. Si MSH Int. ne rembourse pas ces frais, Mme C peut alors soumettre une demande de remboursement des frais de séjour à CDLS(W) Med Admin.
• Scénario n° 9 - TRICARE et accès au MTF - Admission au MTF (État non RHCA)

  M. E a accompagné son épouse à Colorado Springs et est examiné au MTF pour des problèmes de genou. Il reçoit des soins de physiothérapie et d'autres soins sur la base, mais il a maintenant décidé de subir une opération de remplacement du genou à l'hôpital de la base, qui s'accompagnera d'une hospitalisation d'environ 3 jours.
  
  Suggestion :
  Le Colorado n' est PAS un État RHCA (seuls la Californie, la Géorgie, Hawaï, le Maryland, la Caroline du Nord, le Texas, la Virginie, Washington et le district de Columbia le sont). Dans ces États, TRICARE ne couvre généralement PAS les frais d'admission d'une personne à charge dans un MTF militaire, mais les coûts peuvent être beaucoup moins élevés que dans un établissement civil. En cas d'accès à un MTF et de prestations TRICARE, TRICARE est l'assureur principal de M. E pour tous les services ambulatoires (c'est-à-dire la physiothérapie - aucune admission à l'hôpital n'est requise) et MSH International est l'assureur secondaire. Toutefois, pour tous les services d'hospitalisation (admission à l'hôpital, y compris l'intervention chirurgicale, qui est la raison de l'admission), vous devrez très probablement demander au RSSFP de couvrir les frais.

  1. M. E n'aura pas à payer les soins préchirurgicaux, car ceux-ci sont considérés comme des services ambulatoires et sont couverts par TRICARE. Il ne devrait pas recevoir de facture pour ces services.
  2. M. E doit discuter de l'intervention chirurgicale avec le MTF (conseiller en prestations ou conseiller en prestations de santé) et confirmer qu'une admission au MTF pour une intervention chirurgicale ne sera pas prise en charge par TRICARE. Il doit obtenir une prédétermination des coûts et demander une avance à l'USFC(CS) si nécessaire (c'est-à-dire que le MTF ne facturera pas directement le MSH International).
  3. M. E subit une intervention chirurgicale réussie au MTF de la base et est admis pendant 3 jours.
  4. M. E rentre chez lui le^quatrième jour. Il reçoit une facture de l'hôpital, TRICARE ayant refusé de couvrir les frais de son admission. M. E paie la facture.
  5. M. E soumet alors une demande de remboursement sur le portail de MSH International afin d'obtenir le remboursement des frais d'intervention chirurgicale et d'hospitalisation.
  6. MSH International rembourse à M. E la totalité du montant.
  7. M. E rembourse à la CAF les fonds avancés, le cas échéant.